Ζάλη και Ίλιγγος
Τι είναι ίλιγγος;
Ο ίλιγγος δεν είναι νόσος αλλά σύμπτωμα ως αποτέλεσμα διαταραχής των συστημάτων που συμμετέχουν στη διατήρηση της ισορροπίας. Μπορεί να οφείλεται σε πολλούς παράγοντες.
Με το όρο ίλιγγο εννοούμε την αίσθηση ότι μετακινούμαστε ενώ είμαστε ακίνητοι. Συνήθως ο ίλιγγος είναι περιστροφικός αλλά μπορεί να προκαλεί και την αίσθηση της μετακίνησης από την μία πλευρά στην άλλη ή της πτώσης από ύψος. Μπορεί να γίνει αντιληπτός με δύο τρόπους: 1) το περιβάλλον γύρω μας κινείται (πχ το ταβάνι έρχεται επάνω μας ή το δωμάτιο γυρίζει γύρω -γύρω) 2) εμείς αισθανόμαστε ότι κινούμαστε σε σχέση με τον χώρο. Ο μη περιστροφικός ίλιγγος περιλαμβάνει τους ασθενείς που παραπονούνται για αίσθημα ζάλης – θολώματος – αστάθειας καθώς και αυτούς με αίσθηση λιποθυμίας.
Άλλα συμπτώματα κατά την διάρκεια του ιλίγγου μπορεί να είναι:
- Ναυτία, εμετοί
- Πονοκέφαλος
- Αστάθεια
- Πτώσεις
- Εφίδρωση
- Ταχυπαλμία
- Διπλωπία
Πού οφείλεται ο ίλιγγος;
Ο ίλιγγος οφείλεται σε βλάβη του αιθουσαίου συστήματος. Το αιθουσαίο σύστημα είναι υπεύθυνο για την διατήρηση της ισορροπίας στον χώρο. Ξεκινά από τον λαβύρινθο που βρίσκεται στο βάθος του αυτιού. Ο λαβύρινθος μέσω των αιθουσαίων νεύρων συνδέεται με τα κέντρα της ισορροπίας εντός του εγκεφάλου που είναι οι αιθουσαίοι πυρήνες. Οι τελευταίοι δέχονται επιπλέον πληροφορίες από τα μάτια και από υποδοχείς στους μυς του σώματος που «ενημερώνουν» συνεχώς τον εγκέφαλο για την θέση του σώματος, κυρίως του κεφαλιού, στον χώρο. Οποιαδήποτε βλάβη στην πορεία αυτού του κυκλώματος από την κάθε πλευρά (αριστερά ή δεξιά) προκαλεί ίλιγγο. Τα συνηθέστερα αίτια εντοπίζονται στους λαβυρίνθους και στα αιθουσαία νεύρα. Στην περίπτωση αυτή ο ίλιγγος λέγεται περιφερικού τύπου ενώ σε βλάβη των αιθουσαίων πυρήνων εντός του κεντρικού νευρικού συστήματος μιλάμε για ίλιγγο κεντρικού τύπου.
Ποια είναι τα συχνότερα αίτια ιλίγγου;
Τα συχνότερα αίτια είναι οι ιώσεις, ο ίλιγγος θέσης, η νόσος Meniere και οι κακώσεις.
- Οι ιώσεις προκαλούν συνήθως φλεγμονή στα αιθουσαία νεύρα ή στον λαβύρινθο(αιθουσαία νευρωνίτιδα ή λαβυρινθίτιδα). Παρόμοιες βλάβες μπορεί να προκαλέσει και η μέση ωτίτιδα. Γενικά οι βλάβες αυτές έχουν αργή αποκατάσταση διάρκειας εβδομάδων.
- Ο καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσης προκαλεί στιγμιαία επεισόδια ιλίγγου που παράγονται σε αλλαγή θέσης της κεφαλής. Οφείλεται σε μετακίνηση της ωτοκονίας ( μικροί κρύσταλλοι εντός του λαβυρίνθου). Διαγνώσκεται με συγκεκριμένες δοκιμασίες και ανατάσσεται με χειρισμούς και ασκήσεις που επαναφέρουν την ωτοκονία στην θέση της.
- Η νόσος Meniere προκαλεί επαναλαμβανόμενα επεισόδια ιλίγγου σε συνδυασμό με βαρηκοία και εμβοές. Αντιμετωπίζεται φαρμακευτικά.
Ποιοι γιατροί ασχολούνται με τον ίλιγγο;
Στην μεγαλύτερη πλειοψηφία τους ο ίλιγγος οφείλεται σε βλάβη του αυτιού ή των αιθουσαίων νεύρων και αντιμετωπίζεται από τους ωτορινολαρρυγγολόγους (ΩΡΛ). Κάθε ασθενής με ίλιγγο θα πρέπει να εξετάζεται καταρχήν από ΩΡΛ.
Πότε ένας ασθενής με ίλιγγο πρέπει να επισκέπτεται νευρολόγο;
Αν υπάρχει κάποιο από τα παρακάτω συμπτώματα θα πρέπει να γίνει εξέταση από νευρολόγο:
- Σύγχυση
- Δυσκολία στην ομιλία
- Μούδιασμα ή αδυναμία στο πρόσωπο ή σε κάποιο άκρο
- Τρέμουλο ή αδεξιότητα σε κάποιο άκρο
- Διπλωπία
- Κλείσιμο του βλεφάρου από το ένα μάτι
- Έντονη αστάθεια ακόμα κι αν υπάρχει στήριξη σε σταθερό αντικείμενο.
- Έντονος πονοκέφαλος
Ποιες νευρολογικές παθήσεις προκαλούν ίλιγγο;
Οι νευρολογικές παθήσεις που προκαλούν ίλιγγο είναι λίγες με συχνότερη την αιθουσαία ημικρανία και πιο επείγουσα τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια.
- Αιθουσαία ημικρανία
Αυτή η μορφή ημικρανίας συνδυάζει ημικρανικού τύπου κεφαλαλγία μαζί με ίλιγγο. Είναι συχνή καθώς επηρεάζει 1% του γενικού πληθυσμού. Συνήθως εμφανίζεται στην 4η δεκαετία αλλά και σε άλλες ηλικιακές ομάδες όπως στα παιδιά. Στην πάθηση αυτή, εκτός από πονοκέφαλο, εμφανίζονται αιθουσαία συμπτώματα όπως ίλιγγος, ζάλη και αστάθεια. Τα συμπτώματα αυτά μπορεί να εμφανίζονται πριν, κατά την διάρκεια ή μετά από τον πόνο της ημικρανίας. Πολλές φορές προηγούνται ημικρανικές κρίσεις για πολλά χρόνια πριν. Για την διάγνωση της αιθουσαίας ημικρανίας υπάρχουν συγκεκριμένα κριτήρια: α) ιστορικό ημικρανικών κρίσεων. β) ιστορικό τουλάχιστον πέντε επεισοδίων ιλίγγου και άλλων αιθουσαίων συμπτωμάτων διάρκειας από 5 λεπτά ως 72 ώρες. γ) τουλάχιστον στα μισά από τα επεισόδια αυτά να υπάρχει ημικρανική κεφαλαλγία ή φωτοφοβία ή ημικρανική αύρα. Η θεραπεία είναι παρόμοια με αυτή των άλλων μορφών ημικρανίας.
- Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο
Ισχαιμικές βλάβες στο στέλεχος του εγκεφάλου στην περιοχή των αιθουσαίων πυρήνων μπορεί να προκαλέσουν αίσθημα ιλίγγου. Συνήθως συνυπάρχουν και άλλα συμπτώματα όπως δυσαρθρία, διπλωπία, αδυναμία-μούδιασμα σε ένα άκρο, δυσκολία στην κατάποση καθώς και ευρήματα από την νευρολογική εξέταση.Πρόκειται για επείγουσα κατάσταση και χρειάζεται η μεταφορά του ασθενή στο νοσοκομείο.
- Δυσπλασία Arnold Chiari τύπου 1
Πρόκειται για μία συγγενή διαταραχή που εντοπίζεται στην οπίσθια επιφάνεια του κρανίου στο σημείο ένωσης με την σπονδυλική στήλη. Υπάρχουν 4 τύποι με πιο συχνό την τύπου 1. Στην περίπτωση αυτή μπορεί να εμφανιστεί μετά τα 20 έτη κεφαλαλγία στο οπίσθιο μέρος του κεφαλιού που επιδεινώνεται με την σωματική άσκηση. Κατά τον ίδιο τρόπο μπορεί να εμφανισθούν αίσθημα ιλίγγου, εμβοές και αστάθεια. Συνήθως πρόκειται για ασυμπτωματική πάθηση και ακόμα κι αν υπάρχουν συμπτώματα ιλίγγου πρέπει να αποκλεισθούν καταρχήν άλλες αιτίες.
- Μεταδιασεισικό Σύνδρομο
Η διάσειση είναι η πιο ήπια μορφή κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης. Το μεταδιασεισικό σύνδρομο αποτελείται από διάφορα συμπτώματα με συνηθέστερα την ζάλη και τον πονοκέφαλο. Συμβαίνει στο 30-80% των ασθενών και διαρκεί συνήθως 3 μήνες. Αναφέρονται και άλλα συμπτώματα όπως ναυτία, εμβοές, διαταραχή συγκέντρωσης, διαταραχή του ύπνου, θολή όραση, άγχος και ανησυχία. Η ζάλη και το αίσθημα ιλίγγου μπορεί να οφείλονται σε τραυματισμό εγκεφαλικών κέντρων, σε καλοήθη ίλιγγο θέσης, σε διάσειση του λαβυρίνθου ή σε μετατραυματικό στρες. Χρειάζεται προσεκτική εξέταση και απεικόνιση προκειμένου να δοθεί φαρμακευτική αγωγή.
- Νευρεκφυλιστικές παθήσεις
Ο ίλιγγος μπορεί να είναι σύμπτωμα αρκετών εκφυλιστικών παθήσεων. Πχ στην νόσο Πάρκινσον οι ασθενείς μπορεί να παραπονιούνται αρχικά για αστάθεια ή αίσθημα ζάλης λόγω της διαταραχής βάδισης (συρτό ή επιταχυνόμενο βήμα)
Τα παρκινσονικά σύνδρομα επίσης μπορεί να προκαλέσουν αίσθημα ιλίγγου ή ζάλης.
Η Ατροφία Πολλαπλών Συστημάτων προκαλεί ορθοστατική υπόταση με επακόλουθη ζάλη και λιποθυμία, ίλιγγο, ταλαντοψία (ο ασθενής βλέπει τα αντικείμενα να μετακινούνται), αστάθεια στην βάδιση. Η ΠροιούσαΥπερπυρηνική Παράλυση εμφανίζεται αρχικά με πτώσεις και αστάθεια. Η αστάθεια είναι έντονη στο κατέβασμα σκάλας λόγω του περιορισμού της κίνησης των ματιών προς τα κάτω.
Οι Νωτιαιοπαρεγκεφαλιδικές Αταξίες είναι μια ομάδα κληρονομικών εκφυλιστικών παθήσεων που χαρακτηρίζεται κυρίως από αργή και προοδευτική παρεγκεφαλιδική βλάβη. Τα πρώτα συμπτώματα μπορεί να είναι η αστάθεια και η ταλαντοψία.
Τι είναι η αιθουσαία ημικρανία;
Πολύ συχνά ασθενείς αναφέρουν ότι υποφέρουν ότι πάσχουν από «πονοκέφαλο και ζαλάδες». Υπάρχει περίπτωση να έχουν αιθουσαία ημικρανία. Η αιθουσαία ημικρανία ή ημικρανικός ίλιγγος είναι μια μορφή ημικρανίας που συνδυάζει την ημικρανία μαζί με επεισόδια ιλίγγου/ζάλης. Είναι πιο συχνή στις γυναίκες και στις ηλικίες των 30-40 χρονών. Η διάγνωσή της δεν είναι εύκολη γιατί τα συμπτώματα πονοκέφαλου και ιλίγγου συνήθως δεν εμφανίζονται ταυτόχρονα. Συχνά, οι ασθενείς μπορεί να έχουν ημικρανία για 15-20 χρόνια πριν την εμφάνιση επεισοδίων ιλίγγου.
Για την διευκόλυνση της διάγνωσης έχουν θεσπιστεί τα παρακάτω κριτήρια
Α. Τουλάχιστον 5 επεισόδια με αιθουσαία συμπτώματα(1) μέτριας ή μεγάλης βαρύτητας που διαρκούν από 5 λεπτά ως 3 μέρες.
Β. Ιστορικό ημικρανίας με ή χωρίς αύρα.
Γ. Εμφάνιση ενός ή περισσότερων ημικρανικού τύπου συμπτωμάτων στο 50 % των ανωτέρω επεισοδίων. Τα συμπτώματα αυτά μπορεί να εμφανίζονται μαζί, πριν ή μετά τα αιθουσαία συμπτώματα.
- Πονοκέφαλος με τουλάχιστον δύο χαρακτηριστικά: μονόπλευρη εντόπιση, σφυγμώδης, μέτριος ή έντονος πόνος, επιδείνωση με την σωματική δραστηριότητα.
- Ηχοφοβία και φωτοφοβία
- Οπτική αύρα
Δ. Αποκλεισμός άλλης αιτίας βλάβης του αιθουσαίου συστήματος.
(1): με τον όρο αιθουσαία συμπτώματα εννοούμε αίσθημα ιλίγγου (αίσθημα ότι μετακινούμαστε εμείς ή ο χώρος γύρω μας), αίσθημα ζάλης μετά από αλλαγή θέσης της κεφαλής ή στην μετακίνηση της κεφαλής, αίσθημα ζάλης με ναυτία, αίσθημα βύθισης, εμβοές και αστάθεια.
Δεν υπάρχει ειδική εξέταση για την διάγνωση. Η MRI εγκεφάλου και ο νευρωτολογικός έλεγχος χρησιμοποιούνται για τον αποκλεισμό άλλων παθήσεων.
Η πάθηση αυτή ανήκει στις ημικρανίες και έχει παρόμοιους εκλυτικούς παράγοντες: έμμηνο ρύση, στρες, αυπνία, αφυδάτωση, κάποιες τροφές(πχ σοκολάτα, αλκοόλ)
Δεν υπάρχει κάποια τεκμηριωμένη θεραπεία καθώς δεν έχει γίνει μελέτη σε μεγάλες σειρές ασθενών.
Στην οξεία φάση των αιθουσαίων συμπτωμάτων συστήνονται αντιεμετικά και φάρμακα για τον ίλιγγο. Για την προφύλαξη των επεισοδίων συστήνεται η θεραπεία της ημικρανίας με έμφαση στην τοπιραμάτη, στους ανταγωνιστές ασβεστίου και στην αμιτρυπτιλίνη. Γενικά χρειάζεται προσοχή στις συνήθειες ύπνου, φαγητού και δραστηριοτήτων που μπορεί να προκαλέσουν κρίσεις.
Η διάγνωση της αιθουσαίας ημικρανίας είναι δύσκολη και απαιτεί προσεκτική εξέταση και λήψη ιστορικού από έμπειρο νευρολόγο.
Προκαλούν οι βλάβες του αυχένα ζάλη;
Η αυχενογενής ζάλη ή αυχενικός ίλιγγος προκαλεί το 90% των περιπτώσεων ζάλης με κύρια αιτία στους ηλικιωμένους την αυχενική σπονδύλωση. Πρόκειται για μια πάθηση με ανεξήγητο πλήρως παθοφυσιολογικό μηχανισμό, δυσδιάκριτη διάγνωση και δύσκολη θεραπεία. Οφείλεται κυρίως στην αναντιστοιχία ανάμεσα στις αλλοιωμένες πληροφορίες της ιδιοδεκτικής αισθητικότητας εξαιτίας αυχενικής βλάβης και στα οπτικά και αιθουσαία ερεθίσματα.
Η ιδιοδεκτική αισθητικότητα αφορά την αίσθηση που έχουμε για την θέση των μελών στον χώρο, για την δύναμη που καταβάλλουν οι μύες και για την κίνηση του σώματος. Ελέγχεται από νευρικές απολήξεις που βρίσκονται μέσα στους μυς, στις αρθρώσεις, στους τένοντες και στο δέρμα. Οι αυχενικές απολήξεις μεταφέρουν πληροφορίες για την θέση και την κίνηση του κεφαλιού σε σχέση με τον κορμό. Οι πληροφορίες αυτές, αφού συνδυαστούν με ερεθίσματα από τα μάτια και τα όργανα της ισορροπίας στο βάθος του αυτιού (Εικόνα 1: λαβύρινθος- αιθουσαίο σύστημα), καταγράφουν και ρυθμίζουν τον προσανατολισμό του κεφαλιού στον χώρο. Αυτό το πολύπλοκο δίκτυο καταλήγει στον εγκέφαλο και στην παρεγκεφαλίδα και από εκεί αποστέλλονται οι οδηγίες για τον συντονισμό των κινήσεων κεφαλής, αυχένα, κορμού και ματιών ώστε να διατηρείται η σωστή θέση του σώματος. Ο εγκέφαλος δηλαδή ανά πάσα στιγμή δέχεται πληροφορίες από τον αυχένα, τα μάτια και το αιθουσαίο σύστημα και ανάλογα ρυθμίζει την ισορροπία σώματος και κεφαλής. Οι πληροφορίες αυτές θα πρέπει να ταυτίζονται μεταξύ τους.
Εικόνα 1
Όταν τα παραπάνω ερεθίσματα μειώνονται ή αυξάνονται ή όταν είναι αντικρουόμενα το κύκλωμα αποσυντονίζεται, ο εγκέφαλος «μπερδεύεται» και η προσπάθεια διατήρησης σωστής θέσης στο κεφάλι δημιουργεί το αίσθημα αστάθειας και ζάλης.
Ο μυικός σπασμός στον αυχένα, η κόπωση, η παρατεταμένη μυική σύσπαση των αυχενικών μυών από κακή στάση, η απώλεια της φυσιολογικής λόρδωσης (Εικόνα 2: ευθειασμός), ο χρόνιος πόνος στην περιοχή ακόμα και το στρες επηρεάζουν την σωστή ρύθμιση των πληροφοριών.
Εικόνα 2
Οι κακώσεις στον αυχένα επίσης καταστρέφουν τους ιδιοδεκτικούς υποδοχείς και παράγουν τοπικά φλεγμονώδεις ουσίες που τους ευαισθητοποιούν περισσότερο. Οι εκφυλιστικές όμως είναι σαφώς οι συχνότερες παθήσεις του αυχένα στον άνθρωπο ειδικά με την πάροδο της ηλικίας. Οι ασθενείς με αυχενική σπονδύλωση συχνά υποφέρουν από πόνο, μυική δυσκαμψία και ζάλη. Η εκφύλιση του μεσοσπονδυλίου δίσκου-το ζελέ που υπάρχει ανάμεσα στους σπονδύλους- συνδέεται με φλεγμονή και ανώμαλο μηχανικό ερεθισμό των υποδοχέων. Παράλληλα η οστεοαρθρίτιδα προκαλεί πόνο και περαιτέρω σπασμό στους αυχενικούς μυς. Αυτός ο φαύλος κύκλος των ανώμαλων ερεθισμάτων δεν συντονίζεται με τα φυσιολογικά ερεθίσματα από τα μάτια και το όργανο της ισορροπίας, δημιουργώντας έτσι μια αποδιοργάνωση στο κύκλωμα διατήρησης της θέσης του σώματος που εκδηλώνεται με ζάλη.
Ο αυχενικός ίλιγγος συχνά συνδυάζεται με ναυτία, αίσθημα παλμών, τάση λιποθυμίας και εμετούς. Τα συνοδά αυτά συμπτώματα οφείλονται στην διαταραχή της απάντησης από το κεντρικό νευρικό σύστημα.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η αυχενογενής ζάλη προκαλεί μια αίσθηση καρηβαρίας, αστάθειας, ανισορροπίας όχι όμως έντονου περιστροφικού ιλίγγου. Έχει επεισοδιακό χαρακτήρα και διαρκεί από λίγα λεπτά ως κάποιες ώρες. Σχεδόν πάντα συνοδεύεται από αυχεναλγία και είναι πιο συχνή στις γυναίκες. Μπορεί να συνυπάρχει ναυτία και λιποθυμική τάση. Ο συνδυασμός ζάλης, αυχεναλγίας και των άλλων συνοδών συμπτωμάτων περιγράφεται συχνά με τον όρο «αυχενικό σύνδρομο».
Δεν υπάρχει κάποια παθογνωμονική εξέταση, συνήθως η διάγνωση γίνεται με αποκλεισμό των άλλων αιτιών ζάλης όπως η νόσος Meniere, η αιθουσαία ημικρανία, ο καλοήθης ίλιγγος θέσης κα. Χρήσιμη είναι η απεικόνιση του αυχένα για καλύτερη ανατομική εντόπιση των βλαβών.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η θεραπεία είναι κυρίως συντηρητική με συνδυασμό φαρμάκων και φυσικοθεραπείας.
Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, τα μυοχαλαρωτικά και τα αντικαταθλιπτικά που ρυθμίζουν τα ερεθίσματα στους υποδοχείς και μειώνουν το άγχος.
Η φυσικοθεραπεία αποσκοπεί στην μείωση της αυχεναλγίας, της αυχενικής δυσκαμψίας, στην αποκατάσταση της αρχιτεκτονικής και στην βελτίωση της κινητικότητας της σπονδυλικής στήλης. Έχει καλύτερα αποτελέσματα αν συνδυαστεί με ασκήσεις αποκατάστασης του αιθουσαίου συστήματος το οποίο επίσης ρυθμίζει την ισορροπία μας. Η τοποθέτηση κολλάρου είναι χρήσιμη στον περιορισμό των κινήσεων της κεφαλής και επομένως των λαβυρίνθων ενώ δεν επηρεάζει την κίνηση του αυχένα. Έχει θέση επομένως κυρίως σε δυσλειτουργία των λαβυρίνθων. Επικουρική θεραπεία είναι και ο βελονισμός με πολύ καλά αποτελέσματα σε αρκετούς ασθενείς.
Η χειρουργική αποκατάσταση έχει ένδειξη σε ανθεκτικές περιπτώσεις που δεν ανταποκρίνονται στην συντηρητική αγωγή. Συστήνονται οι λιγότερο επεμβατικές τεχνικές όπως η διαδερμική δισκεκτομή ή η δισκοπλαστική.
Ο ρόλος του νευρολόγου είναι να αποκλείσει άλλα αίτια ζάλης, να αποκλείσει βλάβη του κεντρικού νευρικού συστήματος, να επιβεβαιώσει την διάγνωση, να προτείνει την κατάλληλη απεικονιστική μέθοδο και να χορηγήσει αγωγή κατά περίπτωση. Η αυχενογενής ζάλη χρειάζεται αντιμετώπιση και καθοδήγηση από διεπιστημονική ομάδα που περιλαμβάνει νευρολόγο, ΩΡΛ, φυσικοθεραπευτή και νευροχειρουργό προς το μέγιστο όφελος του ασθενή.